Leitsymptome bei Vaskulitiden

Allgemeinsymptome für sämtliche systemischen Vaskulitiden:

• Fieber, AZ-Verschlechterung, Müdigkeit,
• Arthralgien, Myalgien, Gewichtsverlust
• Symptome einer Mononeuritis multiplex bzw. Polyneuropathie
• Parallele Funktionsbeeinträchtigung mehrerer Organsysteme
• Ggf. Lymphadenopathie
• Vaskulitische Hauterscheinungen:
• Purpura,
• Pyoderma gangränosum,
• subcutane Knoten
• akrale Nekrosen u.a.m.

Purpura Schönlein-Henoch (leukozytoklastische Vaskulitis)

Spezifische Symptome und Befunde

Haut:

• Palpable Purpura, nicht abblassend unter Glasspateldruck
• Hämorrhagische Ulzera v.a. der unteren Extremität

Darm:

• Einblutungen
• Blutige Diarrhoe
• Darmkoliken
• Angina abdominalis

Gelenke:

• Mono-/Oligoarthritis

Nieren:

• Hämaturie
• Proteinurie
• Oedeme
• Hypertonie

Neurologie:

• Mononeuritis multiplex: Polyneuropathie, periphere Lähmungen

Herz:

• Angina pectoris

Weiterführende Diagnostik

Hautbiopsie

• Nachweis einer leukozytoklastischen Vaskulitis (bei Kindern mit typischem Verlauf verzichtbar)
• Mikroskopische Untersuchung des Urinsediments
• 24-h-Urin auf Proteinurie, Kreatininclearance, ggf. Nierenbiopsie
• EKG,  Echokardiographie
• Hämoccult, bei unklaren Fällen Coloskopie

Spezielle Labordiagnostik

• ANA, p/c-ANCA, MPO- und PR3-Elisa
• Ggf. Anti-Basalmembran-Ak
• ASL, anti-RNase
• Hepatitis C, Kryoglobuline, ggf. Viskosität, Eiweißelektrophorese, Immunfixation

Granulomatose mit Polyangiitis (M. Wegener)

Spezifische Symptome und Befunde

Beteiligung der Nasennebenhöhlen:

• Blutiger Schnupfen, ausgeprägte Borkenbildung, Schwere Sinusitiden
• Otitis media
• Komplikationen: Ulcera/Nekrose des Nasenknorpels
• Orbitabeteiligung, Schwerhörigkeit
• Augenbeteiligung: Konjunktivitis, Episkleritis, teils destruierende intra- oder retroorbitale Granulome

Lunge:

• Therapierefraktäre Bronchitis,
• inspiratorische Dyspnoe (z.B. subglottische Stenose)
• Pulmonale Granulome
• Hämoptysen
• Lungenfibrose

Hautbeteiligung:

• Purpura
• Pyoderma gangränosum
• akrale Nekrosen

Nierenbeteiligung:

• Hypertonie
• Oedeme
• Hämaturie
• Proteinurie
• Niereninsuffizienz

Neurologie:

• Mononeuritis multiplex: Polyneuropathie, periphere Lähmungen
• seltener Hirnnervenläsionen

Labordiagnostik:

Nachweis hochspezifischer Antikörper gegen Proteinase 3 in Granulozyten (cytoplasmatische Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-Antikörper, cANCA im ELISA)

Weiterführende Diagnostik

• Urinsedimentanalyse
• 24-h-Sammelurin auf Kreatininclearance, Proteinurie
• Ggf. Nierenbiopsie
• HNO-Konsil mit Inspektion nasal, Pharynx/Larynx, ggf. hier gute Biopsiemöglichkeit
• CT/NMR der Nasennebenhöhlen
• Ophthalmolgisches Konsil, ggf. Conjunktivalbiopsie
• Röntgen Thorax, ggf. HR-CT der Lunge,
• ggf. Bronchoskopie mit Bronchialschleimhautbiopsie

Spezielle Labordiagnostik

• ANA, c/pANCA (Immunfluoreszenz und MPO- oder PR3-ELISA)
• Bei pulmorenalem Syndrom auch anti-Basalmembran-Ak
• Nasenschleimhautabstrich mit Fragen nach Staphylokokkenbefall, dann ggf. Eradikation zur Rezidivprophylaxe

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss-Vaskulitis)

Spezifische Symptome und Befunde

• Allergische Diathese, Asthma bronchiale
• Erytheme, oft juckend
• Sinusitis
• Mononeuritis multiplex: Polyneuropathie, periphere Lähmungen

Lunge:

• Zeichen des Asthma: Giemen, Brummen, verlängertes Exspirium
• Zeichen der pulmonalen Infiltrate: Dyspnoe, Hämoptysen, ggf. Klopfschalldämpfung, Knisterrasseln
• Herzinsuffizienzzeichen
• Blutige Diarrhoe

Weiterführende Diagnostik

• EKG Echokardiographie
• Röntgen Thorax, HR-CT der Lunge, Lungenfunktionsdiagnostik inkl. CO-Diffusionskapazität
• Ggf .Bronchoskopie mit Biopsie
• HNO-Konsil (Sinusitis, Biopsie?)
• Ggf. Nierenbiopsie
• Ggf. Haut-, Schleimhautbiopsie
• Spezielle Labordiagnostik
• ANA, c/pANCA (Immunfluoreszenz und MPO- oder PR3-ELISA)
• Immunglobuline quant., ggf. IgE (gerade bei PNP-Symptomen), IgE-haltige Immunkomplexe

Polyarteriitis nodosa (kein Nierenbefall)

DD: mikroskopische Polyangiitis (oft pANCA-positiv), hier auch Nierenbefall möglich

Spezifische Symptome und Befunde

• Diffuse postprandiale Schmerzen (angina abdominalis), Koliken, teils blutige Diarrhoe
• Hautbeteiligung: Livedo reticularis, Hautulzerationen, subcutane Knoten
• Mononeuritis multiplex: Polyneuropathie, periphere Lähmungen
• Hodenschmerzen, Adnexitis
• Angina pectoris

Weiterführende Diagnostik

• Angiographie (Aneurysmata?) Ggf. Dopplersonographie
• Falls möglich, bioptische Sicherung der Vaskulitis: Hautbiopsie, Nervenbiopsie (N. suralis)
• Seitenvergleichende RR-Messung
• Echokardiographie, EKG
• Röntgen Thorax
• Neurologische Diagnostik: Nervenleitgeschwindigkeit, EMG
• 24-h-Urinsammlung, mikroskopische Urinanalyse
• ggf. Nierenbiopsie
• Sonographie des Abdomen (Leber, Milz, Darmwand)

Spezielle Labordiagnostik

Wie Churg-Strauss-Syndrom. Panarteriitis nodosa i.d.R. ohne spezifische Autoantikörper!
Zusätzlich: Hepatitis B (of mit Panartiitis nodosa vergesellschaftet)

Morbus Behcet

Spezifische Symptome und Befunde

Haut:

• Orale und genitale Ulzera
• Erythema nodosum
• Pyodermien

Lunge:

• Hämoptysen

Auge:

• Uveitis anterior
• Hypopyon-Uveitis
• Blutige Diarrhoe
• ZNS-Symptome (selten, ZNS-Vaskulitis)

Weiterführende Diagnostik

• Ophthalmologisches Konsil
• Dermatologisches Konsil, ggf. Hautbiopsie
• Pathergie-Test: Papelbildung nach intracutaner Injektion von NaCl
• Röntgen der Gelenke
• NMR des ZNS
• Echokardiographie, EKG
• Bronchoskopie, ggf. Bronchialbiopsie
• Coloskopie

Spezielle Labordiagnostik

Siehe Churg-Strauss-Syndrom.

M. Behcet hat keine spezifischen Autoantikörper!

Arteriitis temporalis (M.Horton)/Polymyalgia rheumatica/Riesenzellarteriitis

Häufigste und wichtigste Vaskulitisform!

Anamnese: Alter i.d.R. >60 Jahre

Spezifische Symptome und Befunde
Polymyalgia rheumatica und Artiitis temporalis

• Akuter Beginn seitengleicher symmetrischer stammnaher Myalgien,
• teils mit Muskelschwäche. Keine Muskelatrophie
• Morgensteifigkeit
• Druckschmerz der stammnahen Muskulatur
• Arthritis (Mon-, Oligoarthritis, große Gelenke): „late-onset Rheumatoide Arthritis“ (LORA)
• Depression
• In der Regel schnelle Besserung auf Steroide

Bei Arteriitis temporalis ggf. zusätzlich

• messerstichartige Schläfenkopfschmerzen, berührungsempfindliche Kopfhaut
• Schmerzen im Masseterbereich beim Kauen
• Teils Knoten/Schwellung und Druckschmerz im Verlauf der A. temporalis
• Amaurosis fugax

CAVE: Bei unerkannter/unbehandelter Arteriitis temporalis droht die akute und i.d.R. irreversible Erblindung!
10% Befall der großen extrakraniellen Gefäße gerade des Aortenbogens: hier ggf. Claudicatio-Symptome inkl. Angina pectoris (cave Dissekat!)

Weiterführende Diagnostik

• Dopplersonographie der Schläfenarterien
• Temporalisbiopsie (auch noch bis 7 Tage nach Beginn der Steroidtherapie möglich)
• Diagnostischer Steroidtherapieversuch nach Ausschluß anderer Ursachen
• Ophthalmologisches Konsil
• Seitenvergleichende RR—Messung
• Ggf. EMG
• Ggf. PET der Aortenbogengefäße

Spezielle Labordiagnostik

Siehe Churg-Strauss-Syndrom. Es existieren keine spezifischen Autoantikörper!
Meist starke Erhöhung von BSG und CRP!

Takayasu-Arteriitis

Anamnese: Alter i.d.R. <40 Jahre

Spezifische Symptome und Befunde

• Sehr vielgestaltiges Krankheitsbild, durch langsame Ausbildung der
• Gefäßverschlüsse mit Kollateralenbildung oft lange Anamnese
• Armschwere bei Überkopfarbeiten, dann ggf. auch Kribbelpar-, hypästhesien
• Interskapuläre Schwere der Schulterregion
• Pulslosigkeit einer Extremität,
• Blutdruckdifferenzen zwischen rechts und links von mehr als 20 mm Hg.
• Schwindel, Sehstörungen (bei Befall der Carotiden), Subclavian-Steal-Syndrom:
• Schwindel und Fallneigung bei Arbeiten mit den Armen.
• Angina pectoris, andere kardiopulmonale Symptome (bei Befall der Aortenklappe)
• Strömungsgeräusche der großen Gefäße des Aortenbogens

Weiterführende Diagnostik

• RR-Messung mit Oberschenkelmanschette!, seitenvergleichende RR-Messung
• Dopplersonographie (Dreischichtung der Gefäßwand?)
• bei Hypertonie Angiographie z.A. einer Nierenarterienstenose (zu 30% mitbefallen!)
• NMR-Angiographie des Aortenbogens oder high-resolution-Dopplersonographie der Aortenwand
• EKG, Echokardiographie, ggf. Koronarangiographie
• Spezielle Labordiagnostik

Keine Spezifischen Laborbefunde, keine spezifischen Autoantikörper!

Kawasaki-Syndrom (Mukokutanes Lymphknotensyndrom)

Anamnese: Kinder

Allgemeinsymptome
Fieber > 40°C > 5 Tage, Erbrechen, AZ-Verschlechterung, Müdigkeit

Spezifische Symptome

• Haut: Hautschuppung, Palmar/Plantarerythem, Polymorphes Stammerythem (Abb.  11-31),
• Konjunktivitis Enanthem, Erdbeerzunge
• Abdominelle Schmerzen, ggf. bis zum Ileus
• Herzinfarkt
• Cervikale Lymphadenopathie
• Gelenkschmerzen

Weiterführende Diagnostik

• EKG (Herzinfarktausschluß)
• Echokardiographie (Aneurysmata?)
• Ggf. Angiographie z.B. der Koronarien
• Coloskopie
• Laborchemie: CRP in der Regel deutlich erhöht
• Oft ANCA pos.
• Ggf. anti-Endothelzell-AK pos.
• Immunkomplexe

Vom Symptom zur Diagnose bei Vaskulitiden oder Kollagenosen in alphabetischer Reihenfolge

Leitsymptom	Krankheitsentität
Aborte nach 10. SSWoche	Antiphospholipid-Ak-Syndrom
Adnexitis	Polyarteriitis nodosa
Allergische Diathese	Churg-Strauss-Syndrom
Alopezia areata	Systemischer Lupus Erythematodes
Angina abdominalis	Polyarteriitis nodosa
Apoplexie	Antiphospholipid-Ak-Syndrom
Arthralgien/Arthritiden	unspezifisch
Amaurosis fugax	Arteriitis temporalis
Claudicatio	Riesenzellarteriitis/Takayasu-Arteriitis, Polyarteriitis nodosa
Darmwandeinblutungen	Purpura Schönlein-Henoch
Endokarditis-bedingte Dyspnoe	Systemischer Lupus Erythematodes
Erytheme über den Fingerkuppen	Dermatomyositis
Erythema nodosum	M. Behcet
Gesichtserytheme	Systemischer Lupus Erythematodes, Dermatomyositis
Hautindurationen	Sklerodermie
Hodenschmerzen	Polyarteriitis nodosa
Konjunktivitis	Sjögren-Syndrom, M. Wegener, Kawasaki-Syndrom
livedo	Antiphospholipid-Ak-Syndrom
Madonnenfinger	Sklerodermie
Masseterschmerzen beim Kauen	Polymyalgia rheumatica
Mukosale Ulzera	Systemischer Lupus Erythematodes, M. Behcet
Myalgien	Dermato-, Polymyositis, Polymyalgia rheumatica
Otitis media	M. Wegener
Palmar-/Plantarerythem	Kawasaki-Syndrom
Perikarditis-bedingte Dyspnoe	Systemischer Lupus Erythematodes
Petechien	Systemischer Lupus Erythematodes, leukozytoklastische Vaskulitis
Photosensibilität	Systemischer Lupus Erythematodes
Pleuritis	Systemischer Lupus Erythematodes
Polyneuropathie	Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss-Syndrom
Proteinurie	Allgemein Kollagenosen/Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung
Raynaud-Phänomen	Allgemein Kollagenosen
Rhagaden (z.B. Fingerkuppen)	Sklerodermie
Schläfenkopfschmerzen	Arteriitis temporalis
Sicca-Symptome	M. Sjögren
Sinusitis	M. Wegener
Subglottische Stenose	M. Wegener
Thrombose	Antiphospholipid-Ak-Syndrom
Transitorisch-ischämische Attacke	Antiphospholipid-Ak-Syndrom
Uveitis	M. Behcet

Immunsuppressive Therapie bei Kollagenosen und Vaskulitiden

Diese systemisch-entzündlichen Erkrankungen können einen blanden Verlauf haben, jedoch auch eine massive Gefährdung lebenswichtiger Organe nach sich ziehen. Entsprechend muss die Therapie individuell und je nach Symptomausmaß adaptiert werden, jeder Patient ist hier anders, jeder Patient selbst kann jedoch auch unterschiedliche Phasen der Krankheitsaktivität erfahren, so dass die Betreuung dieser Patienten ständig moduliert werden muss und der entsprechenden Situation angepasst werden muss, dies bedarf der fachärztlichen Expertise.

Leider sind nur wenige der etablierten Basistherapeutika konkret für die Therapie von Kollagenosen und Vaskulitiden zugelassen. Das Cyclosporin A hat eine zugelassene Indikation beim nephrotischen Syndrom und der membranösen Glomerulonephritis im Kindes- und Erwachsenenalter im Rahmen von Vaskulitiden und systemischem Lupus erythematodes, das Azathioprin ist zugelassen zur Therapie der Panarteriitis nodosa, des SLE und der Dermato-/Polymyositis, das Chloroquin und Hydroxychloroquin zur Therapie des Lupus, das Cyclophosphamid zur Therapie der Vaskulitiden, des systemischen Lupus erythematodes und der systemischen Sklerose. Als einziger immunmodulierender Antikörper ist das Belimumab (Benlysta) zugelassen zur Therapie des serologisch aktiven und Antikörper-positiven SLE nach Scheitern von Basistherapeutika, das Rituximab zur Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitis und das Tocilizumab zur Therapie der Riesenzellarteriitis.

Dennoch gibt es auch „off-label“ sehr gute Daten für einzelne immunmodulierende Medikamente und Basistherapeutika: So ist z. B. das Mycophenolat-Mofetil recht gut etabliert in der Therapie von Vaskulitiden, des SLE, es scheint auch einen antifibrotischen Effekt zu haben in der Therapie der systemischen Sklerose. Das Methotrexat wird häufig eingesetzt im Remissionserhalt bei Vaskulitiden und Kollagenosen, das bestetablierte Basistherapeutikum in der Remissionserhaltung ist das Azathioprin. Der SLE sollte immer mit Hydroxychloroquin behandelt werden zum Remissionserhalt und der Verhinderung von Lupus-Schüben. Es gibt einige wenige Daten zur Effizienz des Leflunomid in der Therapie der GPA (Morbus Wegener), bei den anderen Entitäten ist es weniger gut untersucht, ist jedoch eine Therapieoption gerade in der Remissionserhaltung.

Unter der Rubrik Immunbiologika gibt es nur wenig kontrollierte Studiendaten, es gibt große positive Studien zu Belimumab, es hat entsprechend seine Zulassung für die Indikation autoantikörperpositiver aktiver systemischer Lupus erythematodes bekommen. Für alle anderen Biologika gibt es zum Teil recht gute Registerdaten (Rituximab), die ein Ansprechen vornehmlich bei den Kollagenosen, hier vor allen beim SLE und bei Morbus Sjögren, bei der Dermato-/Polymyositis versprechen. Das Infliximab wurde bei einigen Patienten mit therapieresistenter SLE-assoziierter Glomerulonephritis getestet mit zum Teil gutem Erfolg, die Therapie war jedoch zum Teil jedoch mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, so dass es nur in Händen Erfahrener eingesetzt werden sollte. Studien zum Tocilizumab bei systemischer Sklerose laufen. Dagegen ist das Etanercept in einer großen Studie bei Morbus Wegener letztendlich gescheitert.

Angesichts der Tatsache, dass wir nicht selten therapierefraktäre Fälle bei diesen aggressiven systemischen autoimmunologischen Erkrankungen haben, wird immer wieder die Situation einer wenig etablierten, innovativen „off-label“ Therapie auf uns zukommen. Diese Situation bedarf einer engen Kooperation zwischen Hausarzt, niedergelassenen internistischen Rheumatologen und klinisch gebundenen Rheumatologen sowie Spezialisten unterschiedlicher Fachdisziplinen. Dafür hat das Universitätsklinikum Heidelberg das Interdisziplinäre Zentrum für Entzündungsmedizin Heidelberg (IZEH) eingerichtet, in der monatliche Patientenkonferenzen stattfinden. Gerne ist jeder Kollege der Region eingeladen, seine komplexen Patienten dort vorzustellen und ein Therapie- und Diagnostikkonsens in der Diskussion zu bekommen.

Quelle:
Kommission studentische Ausbildung der Dt. Gesellschaft für Rheumatologie http://www.dgrh.de/
Autor: Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz